眉山出台重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则

1. 眉山出台重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则

眉山市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步减轻困难职工和城乡居民医疗费用负担、防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 重特大疾病医疗保险和救助制度遵循以下原则：
（一）坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，救助水平与经济社会发展相适应。
（二）强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，聚焦减轻困难职工和城乡居民重特大疾病医疗费用负担，形成制度合力，实现高效联动和良性互动。
（三）建立全市统一的医疗救助制度，全面实现医疗救助市级统筹。全市统一救助范围、统一资助参保、统一救助方式、统一救助标准、统一资金管理、统一结算方式。
（四）优化救助流程，规范结算程序，实现医疗救助与基本医保、大病保险、各类补充医疗保险、商业健康保险的“一站式”“一单制”结算，确保困难职工和城乡居民得到及时有效救助。
第三条 市医疗保障局是全市医疗救助工作的主管部门，天府新区眉山管委会社会事务局、县（区）医疗保障局是本辖区医疗救助工作的主管部门。市、县（区）两级医疗保障经办机构按照职责分工做好业务经办工作。
第二章 救助对象及认定
第四条 救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。
（一）特困人员；
（二）孤儿；
（三）低保对象；
（四）低保边缘家庭成员；
（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称防止返贫监测对象）；
（六）不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。
县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。
第五条 特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门负责认定，防止返贫监测对象由乡村振兴部门负责认定。
第三章 救助方式和标准
第六条 分类资助参保
困难群众依法参加基本医保后，按规定享有三重制度保障权益。对已实现稳定就业的困难群众，引导其依法依规参加职工基本医保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加城乡居民基本医保的个人缴费部分，特困人员、孤儿给予全额资助，低保对象、防止返贫监测对象按75%给予定额资助。具体资助标准由市医疗保障局在每年城乡居民集中参保缴费期公布。
第七条 医疗费用救助
（一）救助费用保障范围。严格执行医疗保障待遇清单制度，
医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围的规定。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用以及单行支付药品、高值药品费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国省另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

（二）救助起付标准。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）。
1.特困人员、孤儿、低保对象全面取消起付标准；
2.防止返贫监测对象起付标准按我市上年居民人均可支配收入的5%确定；
3.低保边缘家庭成员起付标准按我市上年居民人均可支配收入的10%确定；
4.因病致贫重病患者起付标准按我市上年居民人均可支配收入的25%确定。
统筹门诊慢性病、门诊重特大疾病（以下简称门诊慢特病）和住院救助保障，门诊慢特病和住院医疗费用合并计算起付标准，共用年度救助限额。年度具体救助起付标准由市医疗保障局公布。
（三）救助比例及限额。救助对象政策范围内个人自付医疗费用超过起付标准的部分，在年度救助限额内按比例进行救助。
1.对特困人员、孤儿给予全额救助，不设年度救助限额；
2.对低保对象按70%的比例救助，年度救助限额4万元；
3.对防止返贫监测对象按65%的比例救助，年度救助限额3万元；
4.对低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%的比例救助，年度救助限额2万元。
（四）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额2万元。
第八条 具有多重特殊身份属性的救助对象，按照就高不就低原则纳入救助范围，不得重复救助。
第九条 医疗费用救助起付标准、比例、年度救助限额等可由市医疗保障局根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力等进行动态调整。