医保审核都审核什么

1. 医保审核都审核什么

医保审核工作者职责如下：1、需要从医疗费用的明细清单中划分出可报、非可报的项目。对每一项处置费、治疗费，核实到具体明细，并区分出自费项目；2、必须对每一项检查、治疗、药品、处置与病历进行核对，确保所有支出费用真实可靠；3、在审核病历之时要注意患者是否在保险范围之内；4、必须对药品的使用合理性进行审核，要确保符合保险合同条款约定，核对是否属于三个医保目录内的药品。医保审核，实际上就是保险公司的医疗审核专员岗位。该岗位一般情况下主要是对索赔人员提供的病历、发票、用药明细进行审核，确定哪些费用是本公司理应赔付的，剔除那些与本次事故无关的用药和超出医保范围的用药，最终确定应该赔付金额。【法律依据】《中华人民共和国社会保险法》第二十三条  职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十七条  参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十九条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十一条  社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

2. 医疗保险需审核审批的项目是什么

医疗保险报销比例：1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。
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3. 医保基金审核的操作指南

申办条件：
申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机
构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服
务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：
1.符合定点医疗机构设置规划; 
2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登
记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标
准); 
3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行
国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务
人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务; 
4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和
药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、
卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检
查合格; 
5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、
建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管
理人员和设备。【摘要】
医保基金审核的操作指南【提问】
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申办条件：
申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机
构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服
务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：
1.符合定点医疗机构设置规划; 
2.符合医疗机构评审标准(综合医院和专科医院符合医院登
记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标
准); 
3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行
国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务
人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务; 
4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和
药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、
卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检
查合格; 
5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、
建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管
理人员和设备。【回答】

4. 在经过指定的区县医疗保险经办机构审核后怎么审核

怎样参加基本医疗保险？ 
  参加基本医疗保险，由用人单位按照《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险登记管理暂行办法》和《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定办理保险登记手续，并按月申报缴费。参加基本医疗保险后并按规定足额缴费的用人单位，其在职职工及其退休人员可享受基本医疗保险待遇。

（一）参保登记

   1、登记。  

    新成立的缴费单位，应当在成立后30日内到社会保险经办机构办理社会保险登记手续，社会保险经办机构通知单位到医保经办机构办理参保手续，确认缴费单位参加医疗保险时间，并予以登记。

   2、参保。
  缴费单位自接到参加医疗保险通知之日起，应办好三件事。
  首先、确定人员范围；
  其次、信息采集；
  再次、填制表格。重点在于确定六类人员：在职、退休、离休、建国前老工人、二等乙级以上革命伤残军人。

（二）特殊单位参保

  1、困难单位怎样参加基本医疗保险？
  实施细则第七条规定，困难单位是指已停产半年以上的，或者连续三年亏损的，或者职工工资停发半年和欠缴养老保险费半年以上的缴费单位。总的讲就是四类单位可申请按困难单位参加基本医疗保险。
  用人单位按“困难单位”参加基本医疗保险，其操作程序：
  第一，单位职工代表大会或职工大会决议；
  第二，市医疗保险管理办公室审核。

    2、破产单位退休人员享受基本医疗保险待遇的问题
  国务院44号文件、济政发[2002]201号市长令规定，破产单位退休人员享受基本医疗保险待遇的前提条件是，应从资产变现中拿出一部分资金为退休人员缴纳十年的医疗保险费。
  缴费基数是上年度全市退休人员平均医疗费，这一数据，每年由劳动保障行政部门对社会公布。

    3、单位分立、改制、重组造成退休与在职人员比例过高情况的处理
  实施细则第八条，单位因分立、改制、重组等原因，退休人员超过在职职工人数30%的，超过部分，单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险待遇。
  

   （三）医保缴费
  这里重点谈缴费手续，一是基本医疗保险费，二是大额医疗费救助金，三是个人帐户过渡性补助，四是特殊人员医疗费，五是破产医疗费，六是退休人员超限数缴费，七是最低缴费年限补缴。
  1、 基本医疗保险费
  基本医疗保险费应完全按照申报软件规定的操作步骤，进行操作。我市实行的是“五险合一、一票征缴”，五险没有先后顺序，且不存在先缴足医疗，再缴养老的问题。只要你欠基本保险费，五个险种的待遇你都不能享受。
   2、 大额医疗费救助金
  根据市政府[2002]第202号文件，凡参加基本医疗保险的人员，都应参加大额医疗费救助办法，为大病患者提供基本医疗保障。
  大额医疗费救助办法规定，在职和退休人员每人每月缴纳4元。为方便操作，规定，大额4元暂从个人帐户金中扣缴，按困难单位缴费的，每月申报缴纳社会保险费的同时，申报缴纳大额医疗保险费。
  只有在足额缴纳社会保险费后，才可缴纳大额医疗费救助金。
   3、 个人帐户过渡性补助
  根据济劳社发[2002]号47号文件规定，为做好原公费医疗、劳保医疗向城镇职工基本医疗保险制度过渡的衔接工作，应实行医保个人帐户过渡性补助。各缴费单位应为职工（含退休人员）注入一个月的缴费工资（或一个月的退休金）。需强调的，一是只要你申报过渡性补助金，就应足额缴费；二是从社会保险费征缴角度讲，缴纳个人帐户补助金的前提条件是，不欠缴社会保险费。
  退休人员个人账户过渡性补助金申报，由市医保办账户管理处打印缴费表，持表到所属社保经办机构缴费。

4、 特殊人员医疗费（另有规定）
  ① 离休人员医疗费。
  ② 二等乙级以上革命伤残军人医疗费。
  ③ 保健对象医疗补助费。
  5、 破产单位退休人员医疗费
  破产单位管理部门或破产清算组，应到市医疗保险管理办公室帐户管理处办理缴费手续，并签定缴费协议。医保经办机构为其打印《破产单位退休人员医疗费补缴表》，持表到征缴部门缴费，缴费确认后，享受基本医疗保险待遇。
  在这里强调一点，破产单位的退休人员也要缴纳大额医疗费救助金，由帐户管理处负责从个人帐户中扣缴。
  6、退休人员超限数医疗费
  单位因分立、改制等造成退休人员比例超过在职职工30%以上的，由市医保办帐户管理处通知单位，单位应及时到医保办办理缴费手续。帐户管理处打印《超限数医疗费补缴单》，单位持单到征缴部门缴费，缴费确认后，方可享受基本医疗保险待遇。
  7、最低缴费年限补缴
  根据基本医疗保险特点和外地市做法，暂行办法第十九条规定，参保人达到法定退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。
  医疗保险累计缴费年限 ＝ 医疗保险实行后个人实际缴费年限 + 医保视同缴费年限；
  医保视同缴费年限 ＝ 医疗保险实行前养老保险实际缴费年限 + 养老保险视同缴费年限（养老保险实行前国家规定的连续工龄或工作年限）。

    （四）待遇的享受
  1、享受时间
  本着权利与义务对等的原则，足额缴费---享受相应的保险待遇。暂行办法规定，当月缴费，次月享受待遇；当月不缴费，下月停止享受待遇。也就是说，只要你至上月止，单位不欠费，就可享受医疗保险待遇。
  2、延长享受基本医疗保险待遇
  连续三年缴费较好的单位，在一时困难的情况下，可申请延长享受基本医疗保险待遇。
  具体操作是，单位填制《延长享受医疗待遇申请书》，到帐户管理处办理审核手续，帐户管理处在规定的时间给予答复和确认。

    3、灰、黑名单
    灰名单：即统筹基金止付名单，也就是统筹基金不予报销名单。其范围是，上月欠费单位中的在职职工及退休人员、在职减员、退休增员未作缴费年限认定人员、年限认定后不足年限未足额补缴人员、单位因合并造成欠费。
    黑名单：即因丢卡等原因造成卡不能继续使用即为黑名单。



基本医疗保险工作程序 

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    一、基本医疗保险登记

    凡参加基本医疗保险的用人单位，需到区县社会保险基金管理中心（以下简称区县社保中心）办理基本医疗保险登记手续。

    用人单位需按规定填写《社会保险登记表》（表一）和《社会保险补充登记表》（表二）；并录入由社会保险经办机构发放的“信息采集软件”。在办理参保手续时，将单位基本信息导入软盘连同纸介一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立单位基本信息库。

    二、个人基本信息采集

    初次参保人员需填写《参加社会保险人员情况登记表》(表三)，用人单位对参保人员填写的《参加社会保险人员情况登记表》(表三) 内容审核后，将其准确无误录入“信息采集软件”，打印“信息采集表”交参保人员或委托人签字确认。
用人单位在办理参保手续时，将个人基本信息导入软盘连同由个人签字的纸介(表三)一并上报参保地社会保险经办机构，由区县社保中心为其建立个人基本信息库。

    三、缴费工资基数核定

    每年一季度，参保单位应根据本单位职工上一年月平均工资如实申报缴费工资基数，并将基数核定信息导入软盘并打印《基本医疗保险缴费工资基数核定表》（表七）、同时携带《社会保险登记证》、《劳动情况表》（104表）到区县社保中心办理缴费工资基数核定手续。

    四、基金收缴

    每月1日，区县社保中心根据医保信息库中的时点人数，生成用人单位当月实际应缴纳的基本医疗保险缴费数额。每月2日起，区县社保中心委托银行代为扣缴，用人单位也可以用支票和现金缴纳。

    五、个人账户

    区县社保中心在用人单位缴纳的基本医疗保险费足额收缴到账后，于当月20日通过医保系统进行个人账户分配。
常住本市的参保人员，由区县社保中心于每月20日以后将应分配的个人账户金划入个人医保专用存折；易地安置退休人员和长期驻外人员可选择通过邮寄或邮政储蓄的方式，由区县社保中心将个人账户金每隔3个月，邮寄至本人居住地或存入本人的邮政储蓄卡。

    六、人员增减

    对参加了基本医疗保险的用人单位，当发生人员调入、调出、退休、死亡等增加或减少情况时，用人单位应在每月2日至月末期间，由单位专管人员持《社会保险登记证》、《基本医疗保险参保人员增加表》（表八）或《基本医疗保险参保人员减少表》（表九），到区县社保中心办理人员增、减手续。

    对未参加过基本医疗保险的人员，按新参保人员办理手续。

    七、补缴与退费

    用人单位办理补缴与退费手续时，应持《社会保险登记证》、《基本医疗保险基金补缴情况表》（表十）或《基本医疗保险基金退费情况表》（表十一），以及有关补缴与退费情况的说明。

    八、退休人员不足缴费年限补缴

    对办理了养老保险退休手续且享受按月领取养老金的参保人员，用人单位应于办理养老退休手续的当月，到参保地区县社保中心办理基本医疗保险在职转退休手续。经有关部门认定的累计缴费年限男不满25年、女不满20年，但符合补缴条件且本人愿意补缴的，由区县社保中心为其办理补缴手续。

    办理在职转退休人员补缴手续时需提供以下材料：

    (1)《基本医疗保险参保人员减少表》（表九）;
    (2)《退休人员审批表》;
    (3)《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》;
    (4)其他相关证明材料;
    (5)需补缴医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险补缴情况表》（表十）。

    九、单位跨区转移

    用人单位因工作地迁址等原因，需在本市行政区域内进行跨区县单位整体转移基本医疗保险关系的，用人单位需持《社会保险登记证》以及有关市内迁址的证明等相关材料，到参保地区县社保中心办理转移医疗保险关系手续。经区县社保中心审核确认，凡不欠费的用人单位，区县社保中心为其办理单位跨区转移业务。

5. 医保审核是什么意思

法律分析：医保审核主要是报销药费，特种病办理，异地安置办理。具体分为：基本医疗，工伤，失业，生育，离休，退养，城镇居民，城镇无业几大类。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》 第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

6. 医保报销审核都审核什么

法律分析：业务部门经办费用开支事项。其负责人应侧重于开支事项真实性的审批，主要是下面3点。第一，真实性、必要性和合理性审核。报销单据必须真实有效。第二，合同条款完备性审核。对附有合同的报销单据，需审核合同条款是否完备、各条款内容是否具体、明确、切实可行，避免因合同条款不全和过于简单、抽象、原则，给履行带来困难，为以后发生纠纷留下隐患。对合同不完备的，告知报销人完善合同或签订补充协议。第三，价格合理性审核。即审核商品或服务的价格是否合理。与以往价格相比有较大变化的，需要了解其变化原因。对价格不合理的，告知报销人对价格做出书面说明或拒绝报销。
财务部门侧重于审核报销单据的合规性，主要是下面8点。1、流程合规性审核。报销单据的审批流程是否符合公司财务开支授权审批表的规定，一笔费用需由两个及两个以上部门共同承担的，是否取得各个费用承担部门负责人的审批。2、单据合规性、真实性审核。报销单据能否证明经济业务真实发生，开具的发票是否真实合规有效，报销所必需的附件是否完整。对不真实的单据，不予受理;对附件不完整的，要求补足附件。3、正确性审核。费用科目填写是否正确，报销单据的摘要和数字填写是否清晰、正确，金额计算有无差错，大小写金额是否相等。报销金额不能大于批示金额，不能大于发票、合同上的金额。4、及时性审核。已发生的费用支出，应及时整理费用单据报销。符合公司所规定的报销时间要求、超期报销的，应依据公司文件给予处罚。5、预算审核。支付的款项是否已在预算内列支，是否超出预算指标。如果公司上线了费用报销系统，则是否超预算的审核由系统自动判断。借款及预付款审核。查询报销人是否有借款。凡借款经办业务的，其报销应首先用于归还借款。询问并验证报销人所报销费用是否前期已经预付过款项。6、粘贴规范性审核。原始单据的粘贴是否符合便于装订归档、便于审阅复核的要求。单据粘贴不规范的，退还报销人重新按规范粘贴。7、报销额度审核。有文件规定有报销额度的，需审核本次报销或累计报销是否超出规定的报销额度。对报销额度超标的，核减报销金额或拒绝报销。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

7. 医保报销审核都审核什么

法律分析：业务部门经办费用开支事项。其负责人应侧重于开支事项真实性的审批，主要是下面3点。第一，真实性、必要性和合理性审核。报销单据必须真实有效。第二，合同条款完备性审核。对附有合同的报销单据，需审核合同条款是否完备、各条款内容是否具体、明确、切实可行，避免因合同条款不全和过于简单、抽象、原则，给履行带来困难，为以后发生纠纷留下隐患。对合同不完备的，告知报销人完善合同或签订补充协议。第三，价格合理性审核。即审核商品或服务的价格是否合理。与以往价格相比有较大变化的，需要了解其变化原因。对价格不合理的，告知报销人对价格做出书面说明或拒绝报销。
财务部门侧重于审核报销单据的合规性，主要是下面8点。1、流程合规性审核。报销单据的审批流程是否符合公司财务开支授权审批表的规定，一笔费用需由两个及两个以上部门共同承担的，是否取得各个费用承担部门负责人的审批。2、单据合规性、真实性审核。报销单据能否证明经济业务真实发生，开具的发票是否真实合规有效，报销所必需的附件是否完整。对不真实的单据，不予受理;对附件不完整的，要求补足附件。3、正确性审核。费用科目填写是否正确，报销单据的摘要和数字填写是否清晰、正确，金额计算有无差错，大小写金额是否相等。报销金额不能大于批示金额，不能大于发票、合同上的金额。4、及时性审核。已发生的费用支出，应及时整理费用单据报销。符合公司所规定的报销时间要求、超期报销的，应依据公司文件给予处罚。5、预算审核。支付的款项是否已在预算内列支，是否超出预算指标。如果公司上线了费用报销系统，则是否超预算的审核由系统自动判断。借款及预付款审核。查询报销人是否有借款。凡借款经办业务的，其报销应首先用于归还借款。询问并验证报销人所报销费用是否前期已经预付过款项。6、粘贴规范性审核。原始单据的粘贴是否符合便于装订归档、便于审阅复核的要求。单据粘贴不规范的，退还报销人重新按规范粘贴。7、报销额度审核。有文件规定有报销额度的，需审核本次报销或累计报销是否超出规定的报销额度。对报销额度超标的，核减报销金额或拒绝报销。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

8. 医保年度审核涉及到的问题

医保年度审核涉及到的问题：1.重复收费；2.分解收费；3.超标准收费；4.分解住院；5.超医保支付政策范围；6.无指征检查、化验；7.过度检查；8.卫健问题：资质不符；9.超医保支付限定；10.其他：住院收费明细含有门诊收费项目。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第九十一条违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。