城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理规定是什么

1. 城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理规定是什么

城镇职工 基本医疗保险 医疗费用结算管理统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算： （一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构结算； （二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。

2. 城镇职工基本医疗保政策险解答

　城镇职工基本医疗保险
 
 　　一、什么是城镇职工基本医疗保险?
 
 　　城镇职工基本医疗保险是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术提供的、基本医疗保险基金有能力给付的医疗保障制度。它是社会保险的主要项目之一。
 
 　　二、哪些单位和人员应参加基本医疗保险?
 
 　　根据肇府〔2000〕10号文规定，我市城镇下列单位及所属职工均应参加基本医疗保险：
 
 　　(一)国家机关、事业单位和社会团体;
 
 　　(二)企业(含国有企业、集体企业、中外合资企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业及乡镇企业);
 
 　　(三)中央行业所属、省属及外地驻我市的单位;
 
 　　(四)部队所属用人单位中无军籍的从业人员;
 
 　　(五)个体工商户及其从业人员;
 
 　　(六)已参加社会养老保险并由社会保险经办机构按月发放养老金的退休人员。
 
 　　三、缴费基数和比例
 
 　　2014 社保 年度(7月至12月)我市企业职工基本医疗保险的缴费基数上限为12645元，下限为：2139元。费率分别为：企业、个体工商户：单位6.3%，个人2%;自由职业者：8.3%。
 
 　　2014社保年度(7月至12月)我市机关事业单位职工基本医疗保险的缴费基数上限为11742元，下限为：2350元。费率为：单位6.3%，个人2%。
 
 　　2014社保年度(1月至6月)我市机关事业单位工作人员和企业职工基本医疗保险的缴费基数上限为11166元，下限为：2233元。费率为：单位6.3%，个人2%。自由职业者：8.3%。
 
 　　四、我参加了城镇职工基本医疗保险，能享受到什么待遇和实惠呢?
 
 　　城镇职工基本医疗保险待遇主要包含医保个人帐户待遇、普通门诊待遇、特定病种门诊待遇、住院待遇。2014社保年度的职工医保参保人，全年医保基金最高支付限额：住院、普通门诊待遇和特定病种门诊待遇合并计算共20万元。
 
 　　(一)医保个人帐户待遇：
 
 　　1.享受人群：按规定缴纳医疗保险的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。
 
 　　2.享受内容：在职人员，45岁以下，为参保人缴费工资的2.6%划入(含个人缴费的2%，下同);45岁以上，为参保人缴费工资的3.1%划入;单位按参保人缴费工资4.8%缴纳的不划入;退休人员，社保局当月所发养老金的4.5%。
 
 　　3.举例说明：如张某33岁缴费工资3000元，则每月划入：3000元×2.6%=78元，社保局发给某退休人员当月养老金为2000元，则其个人帐户当月划入：2000×4.5%=90元。
 
 　　(二)普通门诊待遇：
 
 　　1.享受人群：按规定缴纳医疗保险且累计缴费1年以上的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。
 
 　　2.享受内容：(1)参保人在已按规定执行一般诊疗费政策的镇(社区)级门诊部或医院进行门诊就医时，每次可报销一般诊疗费7元，次数不限。(2)参保人在指定疫苗预防接种定点医疗机构就医时，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗(即HIB疫苗)的接种费用可报销30%。(3)上肢骨折或下肢骨折的参保人，在市内定点医院门诊采用中医药非手术治疗的每例最高可报销200元。(4)非本地治疗普通门诊费用不予报销。
 
 　　3.举例说明：(1)某参保人因上呼吸道感染在某社区卫生服务中心(已执行一般诊疗费政策)就医2次，第一次治疗费用(含一般诊疗费)30元，第二次治疗费用(含一般诊疗费)20元。医保基金支付：第一次7元，第二次7元。(2)某参保人在某疫苗预防接种定点医疗机构注射狂犬病疫苗，疫苗费用100元。医保基金支付：100×30%=30元。(3)某参保人左肱骨骨折在市内某定点医院采用中医药非手术治疗，费用250元，其中中医药非手术治疗费用230元。医保基金支付：200元。
 
 　　(三)特定病种门诊待遇：
 
 　　1.享受人群：医疗保险且累计缴费1年以上的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。
 
 　　2.享受内容：
 
 　　(1)起付标准、报销比例。特定病种门诊无起付标准，指定目录范围内项目的费用报销比例在职职工报销85%，退休人员报销90%;治疗恶性肿瘤的，在职职工报销90%，退休人员报销95%。患有多种特定病种门诊病的参保人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇，特定病种门诊每月限额当月有效，不滚存、不累计，月支付金额列入参保人年度累计最高支付限额的计算范围。
 
 　　(2)我市纳入特定病种门诊的病种有以下17种：
 
 　　3500
     
 序号
   
 病种
   
 城镇职工月支付限额（元）/月
   
 备注
     
 1
   
 肝硬化（失代偿期）
   
 130
   
 限药费
     
 2
   
 恶性肿瘤
   
 年度不超过最高封顶线
       
 3
   
 慢性肾功能不全（尿毒症期）
   
 年度不超过最高封顶线
       
 4
   
 再生障碍性贫血
   
 3500
       
 5
   
 系统性红斑狼疮
   
 130
   
 限药费
     
 6
   
 精神障碍性病症
   
 130
   
 限药费
     
 7
   
 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
   
 130
   
 限药费
     
 8
   
 癫痫经常性发作
   
 130
   
 限药费
     
 9
   
 肾病综合症（原发性）
   
 130
   
 限药费
     
 10
   
 重型β地中海贫血
         
 11
   
 高血压病（Ⅱ期以上含Ⅱ期）
   
 130
   
 限药费
     
 12
   
 糖尿病
   
 130
   
 限药费
     
 13
   
 组织器官移植后门诊抗排异治疗（含肾脏和肝脏）
   
 4500
       
 14
   
 血友病
   
 3500
       
 15
   
 艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗
   
 3500
       
 16
   
 肺结核（活动期）
   
 1000
       
 17
   
 慢性骨髓纤维化
   
 年度不超过最高封顶线
       
 　　(3)办理手续：
 
 　　特定病种门诊需先办理备案，后门诊报销。患有特定病种的参保人到指定医院填写《肇庆市基本医疗保险参保人特定病种门诊申请表》，由门诊诊断专家小组根据特定病种诊断标准进行诊断，由医院医务科审核盖章，医院或参保人把申请资料送参保所地社保局医保科(股)进行资格审核，审核通过的制作特定病种门诊手册(卡)，参保人凭手册(卡)和身份证原件到指定的门诊部或医院就医，在门诊结算时直接记账。
 
 　　3.举例说明：某在职参保人员患鼻咽癌(已办理恶性肿瘤特定病种门诊备案)在本市某三级医院进行门诊放射治疗，一个疗程费用6300元，其中自费费用300元。共付段个人自付：(6300-300)×10%=600元;统筹基金支付：(6300-300)×90%=5400元;总个人支付：300+600=900元。
 
 　　(四)住院待遇：
 
 　　1.享受人群：按规定缴纳医疗保险的在职人员和符合享受医疗保险条件的退休人员。
 
 　　2.享受内容：
 
 　　(1)起付标准：在职人员第一次三级医院1100元，二级医院730元，一级医院450元，退休人员第一次三级医院880元，二级医院584元，一级医院360元，市外转院为本地同级医院的150%，一个社保年度内从第2次住院起，起付标准递降20%，但最低为所住医院的20%。
 
 　　(2)报销比例：在职人员起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付85%，个人自付15%;治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付90%，个人自付10%;退休人员起付标准以上，最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付90%，个人自付10%;治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付95%，个人自付5%。
 
 　　3.举例说明：(1)某在职参保人本年度因普通病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其中自费和部分自费费用为500元。起付标准：1100元，共付段个人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，总个人支付：500+1100+4335=5935元，统筹基金支付：(30500-500-1100)×85%=24565元。(2)某退休参保人本年度因普通病种第一次在本市三级医院住院的医疗费用30500元，其中自费和部分自费费用为500元。起付标准：880元，共付段个人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，总个人支付：500+880+2912=4292元，统筹基金支付：(30500-500-880)×90%=26208元。
 
 　　五、除了城镇职工基本医疗保险外，我还想参加补充医疗保险，如何缴费?参加了能享受到什么待遇和实惠呢?
 
 　　(一)参保范围。
 
 　　在肇庆市范围内，凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，可统一参加补充医疗保险。
 
 　　(二)缴费标准。
 
 　　每人每年72元，缴费方式有两种：一是由参保人所属社会保险经办机构代扣缴，由经办机构按月从其医疗保险个人账户中扣缴6元;二是一次性缴费，每年7月30日前直接到当地中华保险公司或各参保地社保经办机构补充医疗保险窗口缴费。
 
 　　(三)待遇内容。
 
 　　肇庆市补充医疗保险参保人员，符合享受基本医疗保险统筹基金支付待遇条件和补充医疗保险条件的，可以享受两次补偿，度最高支付额为35万元。
 
 　　1.一次补偿。城镇职工基本医疗保险统筹基金支付12万以上，并符合基本医疗保险政策规定的医疗费用由补充医疗保险承保公司按与职工医保相同的比例支付。每一被保险人每一保险年度累计最高支付额为30万元。
 
 　　2.二次补偿。符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付和补充医疗保险一次补偿支付范围的个人自付费用(不含起付标准，即共付段个人自付部分的费用)，年度内累计超过5000元以上部分，由补充医疗保险承保公司年按80%支付，每一被保险人每一保险年度最高支付额为5万元。
 
 　　(四)举例说明。
 
 　　某在职参保人参加了补充医疗保险，因恶性肿瘤在本市三级医院第一次住院，发生了200700元的医疗费用，其中自费和部分自费费用共700元，基本医疗保险起付标准：1100元，基本医疗保险共付段个人自付：13333.33元，基本医疗保险统筹基金支付额：120000元。那么补充医疗保一次补偿险共付段个人自付：6556.67元，补充医疗保险一次支付额：(200700-700-1100-120000-13333.33)×90%=59010元，补充医疗保险二次支付额：(13333.33+6556.67-5000)×80%=11912元。
 
 
       ;

3. 关于加强和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知是否有效

说起社保卡，可谓是每个市民生活中必不可少的卡片之一。以往大家对于社会保障卡用法的认识多停留在刷卡住院、买药上。但从现在起，省本级城镇职工也可以使用社会保障卡来购买商业保险产品了。从云南省医疗保险基金管理中心获知，城镇职工社会保障卡医保个人账户刷卡购买重大疾病商业补充保险的信息系统已于近日成功通过测试并上线运行。该系统是在全省医保异地就医结算系统平台上开发的可移动刷卡系统，持卡人只要电话联系相应的保险公司，就会有保险公司的服务专员上门办理，并通过社会保障卡刷卡缴费。医保个人账户累计结余超1千可为本人或直系亲属买保险此前，为进一步提高城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率，充分发挥商业保险对社会医疗保险的补充作用，云南省人力资源和社会保障厅印发了《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险个人账户购买重大疾病商业补充保险工作的通知》，通知规定职工社会保障卡医保个人账户累计结余超过1000元以上部分，按照本人自愿的原则，可为本人或其直系亲属购买重大疾病商业补充保险。11月10日，云南省医疗保险基金管理中心和太平洋寿险云南分公司在省人社厅正式签署了《云南省城镇职工基本医疗保险个人账户购买重大疾病商业补充保险服务协议》。服务协议的签署也标志着云南省城镇职工基本医疗保险个人账户购买重大疾病商业补充保险工作正式启动。目前，可购买的重大疾病商业补充保险产品有《宝宝安康两全保险》、《附加宝宝安康重大疾病保险》和《吉瑞安康两全保险》、《附加吉瑞安康重大疾病保险》。这些保险产品为未成年人提供31种重大疾病保险保障，分期缴费每年每份为1800元；为成年人提供36种重大疾病保险保障，分期缴费每年每份为500元。投保人可投保一份或多份，在发生保险责任时，给付保险金，期满返还投保人所交保费的110%，保证了医保个人账户资金的保值增值。作为此次商业补充保险方，太平洋寿险云南分公司资深副总经理李鸿表示，商业保险公司将秉承参保人自愿的原则，以规范标准的流程、优质高效的服务品质为广大参保人群做好服务工作。全省社会保险基金将建立保值增值定期报告制度城镇职工今起可刷社会保障卡购买大病保险，不仅是医保基金保值增值的一个好方法，也能为全省社保基金增值保值提供一些借鉴和方法。作为老百姓的“养命钱”，社保基金的保值增值关乎每一位参保人最切身的利益，做好社保基金的保值增值工作是人社、财政部门的当务之急。自今年8月省人社厅提出在现有法规政策框架下，通过优化存款结构、对社保基金优惠利率协议存款进行竞争性谈判或公开招标等举措，提高基金收益率的思路和想法后，省人社和财政部门也提出了一些做好社会保险基金保值增值工作的新举措。
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4. 关于城镇职工基本医疗保险

可以的，需要申请办理异地就医。

办理条件：参加医疗保险的职工因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员；长期驻外地的在职人员。

三、办理程序：

1、领表：申请办理异地就医的参保人员必须事先向市社保中心提出申请，领取《无锡市职工医疗保险异地医疗登记表》；

2、填表与盖章：申请办理异地就医的参保人员填写好《无锡市职工医疗保险异地医疗登记表》，在安置地选择两家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医疗机构，并到该两所医院盖章确认，以及安置地医保经办机构盖章确认此医院为当地医保定点医院（2007年起可选择三家不同等级的公办医疗机构作为就医的定点医疗机构）。登记表再经参保人员的单位盖章确认。

3、办证：申请办理异地就医的参保人员或其委托人携带医疗保险卡和经单位盖章确认的《无锡市职工医疗保险异地医疗登记表》，到社会保险基金管理中心办理《异地就医证》。 

四、申办材料：(一式一份)

1、《无锡市职工医疗保险异地医疗登记表》一份

2、参保人员社会保险卡（IC卡）

3、参保人员1寸照片一张

5. 城镇职工医疗保险缴费办法

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
上述内容对城镇职工医疗保险报销流程进行了详细的介绍。城镇职工医疗保险报销需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。具体报销流程和比例可能各地有所差异，具体可以到当地社保局咨询。
【本文关联的相关法律依据】
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。
第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。
第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：
（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。
（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。
严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

6. 参加城镇职工基本医疗保险支付

 参加城镇职工基本医疗保险支付
                       　　第三十七条 基本医疗保险支付范围。
    
       　　(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
       　　(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
       　　(三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
       　　第三十八条 基本医疗保险不予支付范围。
       　　(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
       　　(二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。
       　　(三)应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。
       　　(四)应当由公共卫生负担的医疗费用。
       　　(五)在境外就医的医疗费用。
       　　(六)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
        　　基本医疗保险待遇 
       　　第三十九条 门诊医疗待遇。个人账户可支付以下项目，超支自理：
       　　(一)门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。
       　　(二)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外)。
       　　(三)购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。
       　　(四)在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。
       　　(五)挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。
       　　(六)参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分(个人账户不足一次缴费额度的，不能从个人账户中部分支付)。
       　　(七)由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险(包括商业保险)等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员，社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴，统一参加大额医疗费用统筹等。
       　　第四十条 门诊特殊慢性病医疗待遇。
       　　(一)病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。
       　　(二)申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办(科)申报，定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。
       　　(三)待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。
       　　(四)最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
        　　门诊特殊慢性病医疗表 
       　　(五)门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。
       　　(六)门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
       　　第四十一条 门诊特殊检查、特殊治疗待遇。
       　　(一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。
       　　(二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上(含200元)、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审批; 单价800元以上(含800元)的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审核，报社会保险经办机构审批。
       　　(三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。
       　　第四十二条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
       　　(一)参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
       　　(二)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
       　　第四十三条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按如下办法分担支付。
       　　(一)床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。
       　　(二)统筹基金最高支付限额以下的'医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。
        　　统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表 
         
       　　(三)统筹基金起付标准。年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批的，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。
       　　(四)家庭病床。家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件的参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的，由本人书面申请家庭病床，经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意，方可建立家庭病床。并纳入服务协议考核范围。
       　　参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天，确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。
       　　(五)年度统筹基金最高支付限额。参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不予支付，可通过建立大额医疗费用统筹等途径解决，具体办法由自治区人力资源和社会保障厅另行制定。
       　　(六)跨年度住院医疗费结算。以出院结算的时间确定结算年度。
       　　(七)出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。
       　　(八)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。
       　　(九)治疗期限。参保人员长期住院治疗的，每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。
       　　第四十四条 凡符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，均建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。
       　　第四十五条 被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。
       　　第四十六条 被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。
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7. 城镇居民基本医疗保险的相关文件

国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见　　国发〔2007〕20号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：　　党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。一、目标和原则（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。　　（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。二、参保范围和筹资水平（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。　　（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。　　（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。　　对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。　　（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。　　城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。三、加强管理和服务（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。　　（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。　　（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。　　（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。四、深化相关改革（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。　　（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。五、加强组织领导（十三）建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。　　（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。　　（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。　　（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。　　（十七）做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。　　各地要注意研究试点过程中出现的新情况、新问题，积极探索解决的办法，妥善处理改革、发展与稳定的关系。遇有重要情况及时向部际联席会议报告。　　国务院　 二○○七年七月十日

8. 加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理

个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。个人帐户管理不到位，不仅会影响参保职工当期的医疗保障，同时也会对职工
个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。个人帐户管理不到位，不仅会影响参保职工当期的医疗保障，同时也会对职工未来的医疗保障构成威胁。各地劳动保障行政部门和经办机构一定要采取有效措施加强个人帐户管理，切实把个人帐户纳入各级劳动保障行政部门和经办机构的监督管理范围。经办机构要按规定为参保人员建立个人帐户，及时记录参保人员个人帐户的收入、医药费用支出和帐户结余额等相关信息。要通过计算机和信息网络对个人帐户进行管理，按照《社会保险管理信息系统指标体系（LB101—2000）》（劳社信息函[2000]19号）的要求，规范和健全个人帐户的指标体系，并做到及时更新和维护。经办机构要按照《社会保险基金财务制度》（财社字[1999]60号）、《社会保险基金会计制度》（财会字[1999]20号）规定，严格个人帐户基金的管理与核算。个人帐户基金必须纳入财政专户管理，按规定编制基金预算和财务决算报告。要加强个人帐户基金的支出管理和监督。个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人帐户原则上要实行钱帐分管，个人当期的医疗消费支出可采取划帐的形式，最后由经办机构定期与定点医疗机构和定点药店统一进行结算。个人帐户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。各地经办机构要加强对个人帐户支出情况的审核和监督，对不符合要求的项目，不得纳入个人帐户基金的支付范围。