2022年门诊统筹新规定

1. 2022年门诊统筹新规定

门诊报销新规：1、医保可以保险的目录发生了重要变化。里面调整了癌症，高血压，糖尿病等疾病的相关规定，扩大了相关医疗目录，更多的药物被纳入可报销名单；2、还有地方的用药权限发生了变化，更加严格规范；3、地方定点是不能擅自更改医疗目录等用药，也不得多收取相关费用；4、在没有医疗保险定点的地方，不可以使用医保，要自己支付相关费用，没有达到医疗最低消费额度的也不能使用医疗保险。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第二条  本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。上述单位的退休人员适用本条例。

2. 2023年门诊统筹新规定

一、建立并完善职工医保门诊统筹      1、建立新门诊统筹政策。优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策,合并为新门诊统筹政策,实现基本医保病种保障向费用保障转变,提高门诊保障待遇的公平性和可及性。      2、提高门诊待遇水平。一是取消起付标准。取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准(600-2200元不等),新门诊统筹政策不设置起付标准。二是提高门诊费用上限。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额,并总体提高,年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元。三是实施费用分段保障。门诊医疗费用越高,统筹基金支付比例越高;并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜,1000元(含)以下费用,基金支付比例40%-60%;1000元(不含)-5000元(含)费用,基金支付比例60%-85%;5000元(不含)-1.5万元(含)费用,基金支付比例65%-90%。
      (门诊统筹保障待遇)      例如,王先生是我市职工医保在职参保人员,患有肺纤维化,在社区医疗机构就诊,每年的医保范围内门诊费用约6000元。门诊待遇前后对比如下:政策调整前:个人需支付门诊统筹起付标准1200元,1200元以上部分,基金支付70%,达到基金年度最高支付上限2000元,个人支付2800元,个人一共需承担4000元。政策调整后:无起付标准,1000元以下费用,基金支付50%,即500元;1000-5000元之间的费用,基金支付2800元,个人支付1200元;5000-6000元之间的费用,基金支付750元,个人支付250元;基金一共支付4050元,个人一共支付1950元。比原政策,个人负担降低了2050元。新门诊统筹政策实施后,同样的门诊医疗费用,个人负担明显减少。      3、拓展门诊保障形式。支持外配处方在定点零售药店结算和配药,将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。      二、规范职工医保门诊特殊病保障      1、增加门诊特殊病病种。根据省医疗保障局有关统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策,结合我市实际,将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重,适合在门诊治疗的疾病纳入职工医保门诊特殊病种范围。在原四大类门特病种基础上,新增9类病种,共计13种。原4类门特病种为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗(含造血干细胞)、血友病;新增9类门特病种为:再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。      2、取消支付限额与病程挂钩。调整各病种年度基金支付上限,基金支付上限不再与疾病的病程挂钩,按照原最高支付上限设定。如恶性肿瘤门诊治疗,原政策为:确诊第1-3年门诊辅助检查和用药的基金支付上限为2万元/年,第4-5年基金支付上限为1万元/年,第6年起为4000元/年;新政策为:恶性肿瘤确诊后门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年。03提高基金支付比例。基金支付比例就高。如恶性肿瘤门诊治疗,原政策为:放化疗基金支付比例为92%-96%,辅助用药检查基金支付比例为90%-95%;新政策统一提高为92%-96%;如新纳入门诊特殊病病种系统性红斑狼疮,原执行门诊慢性病政策,基金支付比例按人群和医疗机构性质从60%-95%不等,新政策统一提高为92%-96%。      三、调整个人账户计入政策      1、2023年1月起,在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。      2、2023年1月起,退休人员(退职)个人账户按照2022年12月份本人个人账户划拨金额按月定额划入;2023年当年新退休人员按退休当月养老金的5.4%核准划账金额,按月定额划入。职工医保参保人员在职转退休的,在完成办理相关手续后,次月起按职工医保退休人员个人账户计入办法执行。      3、2024年1月起,退休人员个人账户划拨政策按国家和省相关规定调整。      四、规范个人账户使用范围      个人账户资金在主要用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用的基础上,实现家庭成员共济。支付范围主要有:1.参保人员在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用,包括生育保险支付后个人负担的生育医疗费用;2.参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;3. 参保人员签约家庭医生由个人负担的服务费;4. 参保人员在定点医疗机构发生的符合国家医保药品分类与代码管理的非免疫规划疫苗费用;5. 参保人员参加失能人员照护保险个人缴费;6. 参保人员在定点医疗机构发生的健康体检费用;7. 参保人员的配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险个人缴费;8. 参保人员个人账户资金结余部分,可以按照规定共济给参保人员的配偶、父母、子女在个人账户使用范围内使用;9. 参保人员个人账户资金结余部分,可以按照规定用于为本人及参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女购买的商业健康补充医疗保险;10. 其他国家和省规定个人账户可以支付的费用。医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。_      五、建立个人账户健康激励机制      参加我市职工医保一个自然年度未发生统筹基金支付的(含医疗费用零星报销,不含门诊诊察费、一般诊疗费及核酸检测统筹基金支付),次年个人账户增记划入200元,连续2年未发生统筹基金支付的再增加100元,累计增300元。以此类推,最高不超过500元。

3. 2021年门诊报销新规

法律分析：2021年医保门诊报销政策为：特殊门诊可以使用医保报销，有起付线和报销比例限制，各地的报销政策有所差异，具体可以咨询当地社保局获知。但一般的门诊是无法使用医保卡报销的，若医保卡个人账户中有钱，倒是可以使用医保卡刷卡支付。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

4. 2021年医保门诊报销新规

法律分析：门诊医疗报销流程：
1、参保人员到定点医院办理相关手续，领取医疗待遇登记卡(要携带医疗保险卡、病历挂号)
2、结账时出示医疗保险卡结账，个人资金用完需自付现金。
3、最后再进行检查、治疗、取药。
门诊医保报销范围门诊特定项目包括下列范围：
1.在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;
2.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;
3.患恶性肿瘤尿毒症，在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;
4.经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治;
5.其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。
门诊医保报销比例：
1300元至1万元报销80%;
1万元至3万元(含)可报销85%;
3万元至4万元(含)报销90%;
4万元以上报销95%;
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

5. 2021年医保门诊报销比例

法律分析：一般情况下，门诊的报销比例在50%以下，统筹基金支付的部分较少，大部分是由参保人的个人账户资金或者是现金支付。住院和大病部分的报销比例大约在70%-80%左右浮动，根据参保人的连续缴费年限长短略有浮动，缴费年限越长，报销比例和支付限额越高。如果参保人没有到指定医疗机构就医，那么不管是门诊费用还是其他费用，都必须自行承担，无法报销。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付

6. 2022年门诊统筹怎么报销

2022年职工医保门诊怎么报销流程,程序如下,下文就同小编来简单的了解一下吧。      符合报销条件后开具报销证明,到定点医疗机构签字盖章,即可报销。      职工医保门诊报销具体程序如下:      1、参保人员门诊就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊,门诊须告知医院就诊类别,对未出示卡证或就诊类别告知不清的,参保职工就医时所发生的医疗费用,医保基金不予支付。      2、参保人员在定点零售药店购药,须出示本人市民卡,告知就诊类别,按有关      要求      刷卡购药,因特殊情况由他人代购药品时,须出示参保人员及代购人的身份证,并由药店登记备案。      3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊,专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。      门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇,在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的      要求      办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。      需要注意的是,参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量,急性疾病不得超过3日量,普通慢性病不得超过7日量,患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的,不得超过30日量。门诊所发生的基本医疗费用在个人账户中划扣,个人账户不足支付时,由参保人员个人自付。

7. 2021年医保门诊报销新规

门诊医疗报销流程：1、参保人员到定点医院办理相关手续，领取医疗待遇登记卡(要携带医疗保险卡、病历挂号)2、结账时出示医疗保险卡结账，个人资金用完需自付现金。3、最后再进行检查、治疗、取药。门诊医保报销范围门诊特定项目包括下列范围：1.在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;2.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;3.患恶性肿瘤尿毒症，在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;4.经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治;5.其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。门诊医保报销比例：1300元至1万元报销80%;1万元至3万元(含)可报销85%;3万元至4万元(含)报销90%;4万元以上报销95%;法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

8. 门诊报销政策2021年

法律分析：各省份要全力推动门诊费用跨省直接结算工作，确保2021年底前所有省份、所有统筹地区作为参保地和就医地双向开通，符合条件的职工医保和城乡居民医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算。
各省份要规范统一参保人员门诊慢特病申办途径、就医规定等政策措施。门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算时使用全国统一的病种编码，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），门诊慢特病病种范围和医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。国家医保局重点推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。各省份可根据实际情况，加强区域协作，协商确定增补纳入联网结算的病种，探索将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入跨省直接结算或通过线上报销途径提供便捷高效的政务服务。
省级医保部门要指导所辖统筹地区加强协议管理，新增定点医疗机构应同步提供门诊费用跨省直接结算服务。按照合理布局、分步纳入的原则，重点加大异地就医需求量大，流动人口相对集中地区联网定点医疗机构扩围力度。鼓励各地结合本地实际，推进定点零售药店提供门诊费用跨省直接结算服务。
推行“承诺制”“容缺后补制”，推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务。已上线国家异地就医快速备案和已自助开通异地就医直接结算服务的省份，力争在2021年6月底前实现统筹地区全覆盖。未上线省份统筹推进系统改造和联调测试，尽快开通相关服务。2021年9月底前，全国所有统筹地区依托国家医保服务平台提供统一的线上备案服务。
2021年6月底前，按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》要求，各省（自治区、直辖市）医保部门应安全、平稳、有序地完成系统接口升级，新接口支持医保电子凭证、身份证、社会保障卡等多种就医介质直接结算。2021年6月底前，各地应将全国统一的定点医药机构编码上传至国家跨省异地就医管理子系统，开通门诊慢特病跨省联网定点医疗机构应将开通的病种编码经医保经办机构确认后同步上传。
省级医保部门和财政部门应按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于完善跨省异地就医直接结算资金收付工作的通知》（医保办发〔2020〕2号）等文件提出的时限要求，按期完成年度预付金额度调整、预付金紧急调增和月度清算资金拨付，以及在国家跨省异地就医管理子系统内的确认工作。原则上，当月跨省异地就医结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算时间延期最长不超过2个月；当年度跨省异地就医结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕；如确有特殊情况，需提前报备说明。
法律依据：《国家医保局、财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》 第一条 工作目标。2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算。
2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务；基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销。